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AAS: devo usar ou devo manter distância?

O AAS (ácido acetilsalicílico) é um fármaco muito conhecido de todos. Quem nunca tomou uma Aspirina®, atire a primeira pedra. Pois bem, além de seu efeito analgésico, antitérmico e levemente anti-inflamatório, possui um efeito muito interessante (e, dependendo do contexto, perigoso), que é o de anti-agregação plaquetária.

Entendendo as plaquetas

As plaquetas são fragmentos de células encontradas em nosso sangue, cuja principal função é atuar na coagulação do sangue. Quando sofremos um corte na mão, por exemplo, o sangue só é “estancado” e coagulado devido a ação de várias substâncias e células, entre elas, as plaquetas. Sem esses fragmentos de células, sangraríamos por uma simples perfuração na pele até a morte.

Agora imagine o efeito contrário: as plaquetas tendo uma ação aumentada em nosso corpo. Elas formariam aglomerados de células, os chamados trombos (os causadores da famosa trombose). Esses trombos poderiam se desgrudar de onde se formaram (e quando se desprendem são chamados “êmbolos”) e viajar via corrente sanguínea até uma artéria do coração (chamadas coronárias), gerando um infarto; poderiam ir ao pulmão, gerando uma embolia pulmonar; poderiam parar no cérebro, gerando um AVC (acidente vascular cerebral). Ou seja, quando as plaquetas tem uma função aumentada ou quando estão em número acima do normal, há um risco enorme de ocorrer algum desses eventos cardiovasculares.

E o que o AAS tem a ver com isso tudo?

Lá no início disse que ele tem um efeito anti-agregante nas plaquetas, ou seja, ele dificulta que as plaquetas “grudem” entre si e com outras células e substâncias. Com isso, diminui o risco de formar trombos e consequentemente, dessas complicações que podem ser fatais.

Então a Aspirina® que a vovó nos dá pra dor de cabeça tem esses benefícios? De forma alguma. Enquanto o AAS usado para dor ou febre tem geralmente 500 mg, a dose usada como anti-agregante plaquetário é geralmente de 100 mg (embora em eventos agudos, como diante de um provável infarto do miocárdio se use uma dose imediata de 300 mg, mastigando). Ou seja, o AAS é usado uma vez ao dia, após o almoço (pois com o “estômago cheio” se diminui os efeitos colaterais, que veremos adiante), em comprimidos de 100 mg (o famoso “AAS infantil”). E o motivo de não ser usado em casos de suspeita de dengue é o mesmo. Como a dengue aumenta o risco de hemorragias, diminuindo o número de plaquetas no sangue, caso o AAS seja usado, essas plaquetas serão ainda menos eficientes e a probabilidade de um sangramento sem controle será alto.

Se diminui riscos de doenças graves, então todo mundo deve tomar AAS?

Não! O AAS é utilizado em duas situações:

1 – Prevenção primária

São as medidas tomadas para evitar o surgimento de um evento ou doença que ainda não surgiu. Por exemplo, o uso de AAS contínuo para evitar um AVC em pessoa com alto risco.

2 – Prevenção secundária

São as medidas tomadas para evitar a recorrência ou complicações de um evento ou doença que já aconteceu. Como exemplo, o uso contínuo que uma pessoa que já teve infarto do coração ou um AVC isquêmico precisará fazer de AAS (deverá tomar para o resto da vida, devido ao problema que já teve).

Afinal, quem deve tomar AAS 100 mg em uso contínuo?

Nem todas as pessoas se beneficiam da prevenção primária com AAS. Por isso, até o momento, a indicação de uso é restrita:

-> O AAS está indicado para prevenção primária apenas em pessoas de 50 a 69 anos, com alto risco cardiovascular e que não possuam muitos fatores de risco para complicações com seu uso. Abaixo de 50 e a partir de 70 anos de idade não há comprovação científica de que a pessoa tenha benefícios que superem os riscos.

Calculando o risco cardiovascular

Para calcular esse risco de eventos cardiovasculares há diversos escores clínicos. Até alguns anos atrás, o mais usado era o famoso “escore de Framingham”, porém, atualmente o mais utilizado é o “escore de risco cardiovascular global – ASCVD”, que também é baseado no Framingham tradicional. Porém a vantagem do escore ASCVD é que ele estima o risco de uma pessoa sofrer um AVC, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e doença arterial periférica, enquanto o escore antigo avaliava apenas o risco de doença coronariana (como infarto do coração) nos próximos 10 anos. Esses escores atualmente são usados por meio de aplicativos de smartphone e programas de computador (embora raros profissionais ainda usem no papel, em tabelas…).

O médico usará informações em relação a níveis de colesterol, idade, cor, se fuma ou se tem diabetes, o valor de pressão arterial e se toma medicamentos anti-hipertensivos. Se o resultado der “baixo risco”, significa que é improvável que esse indivíduo sofra um dos  eventos cardiovasculares já citados nos próximos anos. Sendo assim, o uso de AAS não está recomendado. Caso o resultado seja um risco intermediário/moderado, há um certo risco de sofrer um desses eventos, mas quase sempre não o suficiente para se beneficiar do uso do AAS. Entretanto, caso o risco seja elevado (maior ou igual a 10%) e o paciente tenha entre 50 e 69 anos, será um candidato a receber uma prescrição de uso contínuo de AAS. Porém não é tão simples assim, pois ainda há os fatores de risco para hemorragias que serão considerados.

Algumas pessoas possuem maior risco de sangramento caso usem AAS. Portanto, o médico analisará com o paciente se o benefício de prevenção de um evento cardiovascular supera o risco de ter um sangramento grave (como uma diverticulite, uma úlcera péptica sangrante ou um AVC hemorrágico). Caso o paciente tenha muitos fatores de risco, pode ser que seu médico não recomende o uso de AAS (porém cada decisão é individual):

Fatores de risco para hemorragias:

– Idade maior que 60 anos.

– Internação recente por doenças gastro- intestinais (como diverticulite ou úlcera péptica).

– Nefropatia (como doença renal crônica) ou hepatopatia (como hepatites e cirrose hepática).

– Tabagismo ou obesidade.

Hipertensão e Diabetes.

– Distúrbios de coagulação do sangue (como hemofilia ou número baixo plaquetas).

– Uso de anti-inflamatórios não esteroidais – AINES (como Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida, Meloxicam).

Diante dessa lista fica o dilema, pois vários fatores de risco para sangramento são também fatores de risco para sofrer um infarto ou AVC. Esse é o motivo de o AAS não ser universalmente usado nem para as pessoas com alto risco cardiovascular.

Porém, para aumentar o peso da balança de benefícios em relação aos riscos, não podemos deixar de citar o efeito comprovado do uso diário contínuo na redução do risco de surgimento de câncer colorretal a longo prazo.

Considerações finais

Se você tem indicação para tomar AAS diariamente, não interrompa o tratamento. Isso porque se parar com o medicamento, o risco de sofrer um evento cardiovascular (como infarto e AVC isquêmico) aumenta cerca de 30%. Ademais, o benefício do AAS é observado a longo prazo. Ou seja, após 6, 8 ou 10 anos de uso.

Embora exista a possibilidade de que o uso de AAS duas vezes ao dia em diabéticos possa reduzir a agregação plaquetária, não é indicado na prática, pois não há comprovação que isso seja benéfico para evitar eventos cardiovasculares.

Concluindo, minha posição hoje é que, a menos que haja um risco altíssimo de um sangramento grave, os pacientes entre 50 e 69 anos de idade com um escore alto de risco cardiovascular devem fazer uso contínuo de AAS. Afinal, além dos benefícios nesse sistema (como a redução no número de infartos não fatais), haverá menor probabilidade de surgir o câncer colorretal.

Autor: Dr Wésley de Sousa Câmara
Maio de 2018

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