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Fluoxetina ou sertralina: Quem é melhor?

Usar fluoxetina ou sertralina no tratamento? Essa é uma dúvida muito comum entre pacientes e até mesmo, entre médicos. Ambas pertencem à mesma classe de medicamentos, a dos chamados “Inibidores seletivos da recaptação da serotonina” – ISRS. Outros fármacos deste grupo são: fluvoxamina, paroxetina, citalopram e escitalopram. São antidepressivos, utilizados no tratamento não apenas no que apelidamos de “depressão”, mas também em diversos outros distúrbios. E a lista é grande: ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), ejaculação precoce, síndrome do pânico, fobia social, transtorno do estresse prós-traumático, bulimia, anorexia, controle do apetite e transtorno disfórico pré-menstrual (TPM).

Como agem?

Tanto a fluoxetina quanto a sertralina agem no sistema nervoso central, permitindo que o neurotransmissor chamado serotonina tenha ação por mais tempo. A serotonina é uma “substância” que tem papel importante na melhora do humor, da ansiedade e da circulação sanguínea, na regulação do sono e na satisfação alimentar e sexual.

Fluoxetina ou sertralina? Vejamos as diferenças básicas entre elas

– Tempo de inicio de ação e meia vida:

A sertralina tem meia vida de 22 a 36 horas (média de 26 horas), já a fluoxetina tem meia vida de 4 a 6 dias (média de 5 dias).

“Meia vida” é a expressão usada para se referir ao tempo que leva para que metade do medicamento que caiu na corrente sanguínea caia para a metade. Ou seja, é um conceito importante para se calcular por quanto tempo uma droga ainda pode ser encontrada no organismo após a suspensão do seu uso.  

Isso significa que a chamada “síndrome de descontinuação do ISRS” (como se fosse uma “síndrome de abstinência” de drogas) ocorre mais rápido em usuários de sertralina, que deixam de tomar a medicação (propositalmente ou não). Suspendendo o uso (ou esquecendo a dose) de sertralina, pode surgir o problema em um ou dois dias. Contudo, no caso da fluoxetina, o problema pode surgir depois de semanas da suspensão. Ou seja, em pacientes não muito disciplinados com o uso correto de medicações é preferível a fluoxetina, já que haverá menos riscos e prejuízos ao tratamento quando uma dose é esquecida ou atrasada do que se isso acontecer em tratamento com sertralina.

– Por esse perfil da fluoxetina, ela também leva mais tempo do que a sertralina para gerar os primeiros efeitos antidepressivos no paciente.

– Os níveis do fármaco no sangue são mais previsíveis na sertralina (proporcional à dose tomada) do que na fluoxetina (que sofre interferência de vários outros fatores, como uso de outras medicações).

– Contraindicações:

Ainda não se sabe se a fluoxetina é totalmente segura e eficaz para crianças, sendo então prescrita geralmente para maiores de 18 anos. Entretanto, a sertralina pode ser usada, em doses mais baixas, a partir dos 6 anos de idade.

Ambas não devem ser usadas por pacientes que tomam ou que tomaram há menos de cinco semanas várias medicações. A lista seria: tioridazina, pimozida, iproniazida, isocarboxazida, tranilcipromina, fenelzina, clorgilina, brofaromina, moclobemida, toloxatona e befloxatona.

Em pacientes com doenças hepáticas, uma dose menor que a habitual (ou tomar em menor frequência) deve ser usada. Isso porque que são medicamentos intensamente metabolizados no fígado (e excretados na urina e nas fezes) e nessas pessoas o metabolismo do medicamento será mais lento. Porém, na insuficiência renal não é necessário ajuste de dose.

Deve-se evitar o uso de fluoxetina em pessoas com história de tentativas (ou pensamentos) suicidas, uma vez que isso pode ser intensificado nesses pacientes nas primeiras semanas de tratamento. Contudo, não se pode descartar esse problema também com uso de sertralina.

 – Efeitos colaterais:

Todos os medicamentos desta classe possuem, em linhas gerais, diversos possíveis efeitos colaterais, embora nem sempre apareçam. Desses efeitos, os mais comuns são: náuseas, dor abdominal, diarreia, sonolência ou insônia, cefaleia, inquietude, sudorese noturna e tremores nas mãos. Também é frequente a disfunção sexual, seja a diminuição da libido em homens e mulheres, a dificuldade de ereção e retardo na ejaculação no sexo masculino ou a dificuldade em atingir o orgasmo no sexo feminino.

Deve-se ter muito cuidado com altas doses, pois, na presença dos sintomas de sudorese ou tremores intensos, seu médico deve ser consultado. Isso porque há possibilidade da chamada “Síndrome serotoninérgica”. Esta pode culminar em tremores intensos, confusão mental, lentidão de pensamento e de ações, elevação importante da temperatura corporal, coagulação anormal do sangue nos vasos e insuficiência vascular.

A sertralina pode ainda causar alterações no hemograma (redução do número de plaquetas), enquanto a fluoxetina pode reduzir os níveis de sódio e glicose no sangue (por aumento da sensibilidade à insulina). Devido a isso ela deve ser usada com cautela em diabéticos, pelo risco de hipoglicemia e de hiperglicemia quando a droga é suspensa.

Efeitos adversos como agitação e insônia são mais comuns com a fluoxetina, embora doses mais elevadas de sertralina também tragam esse inconveniente.

– Principais interações com outras drogas e substâncias:

MEDICAMENTOFluoxetinaSertralina
FenitoínaAumenta nível no sangue de fenitoína. Diminui nível de fluoxetina.Aumenta nível no sangue de fenitoína. Diminui nível de sertralina.
Carbamazepina Aumenta nível no sangue de carbamazepina. Diminui nível de fluoxetina.Diminui nível de sertralina no sangue.
Valproato de sódio Ambos podem ter níveis aumentados no sangue_______
Fenobarbital Aumenta níveis de fenobarbital no sangue. Diminui níveis de fluoxetina.Diminui níveis de sertralina no sangue.
VarfarinaAumento no efeito de VarfarinaAumento no efeito de Varfarina
Nifedipina

Verapamil

Aumento de colaterais, como cefaleia, rubor e edema_______
Propranolol

Metoprolol

Redução da frequência cardíaca e “desmaio”, “lentidão”Redução da frequência cardíaca e “desmaio”
CafeínaAumento do “nervosismo” e insôniaAumento do “nervosismo” e insônia
Alprazolam

Bromazepam

Diazepam

Aumento de sedação e prejuízo psicomotor e memória. Aumento nos níveis no corpo dessas 3 drogasAumento de sedação e prejuízo psicomotor e memória. Discreto aumento da atividade do Diazepam
Clorpromazina, Pimozida,

Clozapina, Haloperidol,

Clozapina, Risperidona,

Olanzapina

Dobra o nível de Haloperidol no corpo e aumenta muito o de Clozapina.Aumenta o nível de Clozapina no corpo.
Cetoconazol

Itraconazol

Palpitação, hipotensão_______
DexclorfeniraminaRisco de queda por inibir metabolização completa desse tipo de “antialérgico”_______
 BupropionaAnsiedade, pânico e contrações musculares involuntárias. A interação promove efeito aumentado de ambas as medicações no organismo. A bupropiona usada associada pode reverter a disfunção sexual da fluoxetina.A interação promove efeito aumentado de ambas as medicações no organismo. A bupropiona usada associada pode reverter a disfunção sexual da sertralina.
Amitriptilina

Imipramina

Aumenta os níveis dos dois medicamentos em qualquer doseEm altas doses aumenta os níveis dos dois medicamentos
 TrazodonaAmbos são potencializados se usados em conjunto, porém com mais efeitos colaterais (tremores, agitação, sudorese e palpitação)Ambos são potencializados se usados em conjunto, porém com mais efeitos colaterais (tremores, agitação, sudorese e palpitação)
Carbonato de lítioAumento do efeito antidepressivo, porém evitar associação (mais risco de convulsões e neurotoxicidade)Aumento do efeito antidepressivo. Aumento de tremores e náuseas.
Tramadol_______Aumento de toxicidade
CodeínaDiminuição do efeito da codeína_______
MorfinaAumento da analgesiaAumento da analgesia
Tabagismo_______Diminui efeito da sertralina
Zolpidem_______Risco de delírios e alucinações

 

A sertralina, de forma geral, interage menos com outros fármacos do que a fluoxetina. Por isso é preferível em pessoas que tomam muitos medicamentos e em idosos.

Curiosidades e dicas sobre os dois antidepressivos:

– Tomar sertralina ou fluoxetina sempre junto ou logo após as refeições diminui os efeitos colaterais gastrointestinais. Por isso, nunca tome em jejum ou com o “estômago vazio” para evitar eventuais náuseas e dores abdominais.

– Geralmente esses medicamentos causam insônia, embora algumas pessoas tenham sonolência. Então, melhor é tomá-los pela manhã e/ou no máximo na hora do almoço. Entretanto, quem tem sonolência com o uso deles pode dar preferência para tomar no jantar e/ou na hora de dormir.

– Tanto fluoxetina quanto sertralina tem um tempo de ação longo o suficiente para que a dose seja tomada apenas uma vez ao dia. Mas em casos de intolerância gastrointestinal com altas doses, seu médico pode prescrever em dose dividida.

– Ambos os medicamentos passam para o leite materno, porém a quantidade de sertralina no leite é mínima. Por isso, no caso de aleitamento materno, damos preferência a ela. Por outro lado, a fluoxetina passa em maior quantidade para o bebê na amamentação.

– Fluoxetina e sertralina podem levar a parto prematuro se usados no terceiro trimestre da gestação. Dessa forma, o risco e o benefício do uso devem ser analisados por seu médico.

– A fluoxetina geralmente leva a uma perda de peso (por inibição do apetite) um pouco maior do que a sertralina no início do tratamento.

– Nunca interrompa o tratamento repentinamente (a menos que tenha uma reação grave e seja orientação do seu médico), mesmo que esteja se sentindo bem. Isso porque a interrupção deve sempre ocorrer após pelo menos 6 meses do paciente estar em ótimas condições, para evitar recaídas. Além disso, essa retirada da medicação deve ser gradual e supervisionada pelo médico, em uma estratégia chamada “desmame do antidepressivo”, que levará pelo menos 2 meses.

– Por serem medicamentos controlados, com retenção do receituário, vários dias antes de acabar a medicação já providencie uma nova “receita” com seu médico, para que não interrompa nenhum dia o tratamento. Ou seja, não deixe para última hora, pois além de comprometer a eficácia da terapêutica, pode ser perigoso a você.

– Nenhum antidepressivo tem efeito imediato (se sentiu melhora após uma ou poucas doses, foi coincidência ou o chamado “efeito placebo”). Em outras palavras, mesmo pessoas que respondem rápido à medicação, só sentirão início do efeito esperado após 2 a 4 semanas de tratamento. Entretanto, quem sofre de TOC, esse tempo para início da ação poderá levar 3 meses. A partir dessa ação notável é que se inicia a observação para eventuais ajustes (aumento) da dose.

– Jamais deixe de tomar sertralina ou fluoxetina por motivo de ingestão de bebida alcoólica, O consumo de álcool em excesso nunca é bom, mas deixar de tomar essa medicação por causa de bebida será ainda pior. Além disso, não há grande influência na ação e segurança desses medicamentos quando se faz uso moderado de bebidas alcoólicas.

– Embora sejam medicamentos de mesma classe, parte considerável de pacientes que não respondem bem a um desses dois medicamentos pode ter boa melhora com a troca pelo outro (fluoxetina ou sertralina).

– Tenha em mente que o tratamento é longo. Ou seja, o uso de antidepressivo dificilmente será por menos de 1 ano (muitos necessitarão fazer uso contínuo). Isso porque, como já foi dito, após o paciente estar se sentindo ótimo, devemos manter o tratamento por pelo menos 6 meses (para observar se continuará sem recaídas) e só então podemos iniciar o desmame para suspensão da medicação.

Enfim, fluoxetina ou sertralina? Qual é melhor?

Em conclusão, não podemos afirmar categoricamente que uma é melhor do que a outra. Isso porque cada uma tem suas vantagens e desvantagens, como vimos. Contudo, algumas evidências, não ainda sólidas, parecem atribuir ligeira superioridade da sertralina em termos de eficácia.

Em suma, realizar tratamento com psicotrópicos, seja fluoxetina ou sertralina, poderá lhe trazer muitos benefícios (e riscos). Entretanto, sua individualidade será avaliada em consulta médica, quando você e seu médico decidirão o que é melhor a fazer.

Autor: Dr. Wésley de Sousa Câmara
Escrito em abril de 2018

Referências:

Bulas de sertralina (Zoloft®) e fluoxetina (Daforin®) – abril de 2018

CORDIOLI, A. V. Toc – Manual de Terapia Cognitivo-comportamental para o Transtorno Obsessivo-compulsivo. 2ª edição. Ed Artmed, 2014.

MORENO, Ricardo Alberto; MORENO, Doris Hupfeld; SOARES, Márcia Britto de Macedo. Psicofarmacologia de antidepressivos. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 21, supl. 1, p. 24-40, Maio 1999.

SECHTER, D et al. A double-blind comparison of sertraline and fluoxetine in the treatment of major depressive episode in outpatients. Eur Psychiatry. 14(1):41-8. Março 1999.

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